（下载见附件）
学院： （公章）
同学：
你于 年 月 日因
原因违纪，根据《金沙集团3354.c.c的特色本科
学生违纪处分规定》《金沙集团3354.c.c的特色本科学生学籍管理规定》《金沙集团3354.c.c的特色学生考试违规处理办法》等相关规定，决定给予你
纪律处分（文件号：***）。现将处理决定（文件）送达给你本人，请签收。
若对本处理决定有异议，可在接到处理决定（文件）之日起10个工作日内向学校学生申诉处理委员会（办公室设在校监察审计处）提出书面申诉，否则，按照教育部有关规定，视为放弃申诉。
填写人签名： 送达人签名：
年 月 日 年 月 日
接收人（被处理人或委托人）签名：
年 月 日
备注：
说明：此送达书一式2份，学院留存1份，报备学生处教育管理科1份。
学生处·2017年8月制
